รายงานการวิจัยและพัฒนาระบบเพื่อการป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์จังหวัดชลบุรี กลุ่มหญิงบริการ

Abstract

รายงานฉบับนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนากลวิธีในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ และการปรับพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศในกลุ่มผู้หญิงบริการ โดยศึกษาจากการระดมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและประสบการณ์กับผู้เกี่ยวข้อง ประกอบด้วย บุคลากรภาครัฐ ได้แก่ นักวิชาการจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สคร. ศูนย์พัทยารักษ์ เจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลบางละมุง และเมืองพัทยา อาจารย์จากมหาวิทยาลัยของรัฐ มูลนิธิ สวน. และ องค์กรพัฒนาเอกชน/กลุ่ม NGO (เช่น กลุ่ม SWING PDA ศูนย์ธารชีวิต เครือข่ายผู้ติดเชื้อ กลุ่มฟ้าสีรุ้ง ฯ) ผู้แทนสถานประกอบการ และผู้แทนหญิงบริการ ร่วมกับการสืบค้นจากหลักฐานเชิงประจักษ์ ที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ และการปรับพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศในกลุ่มหญิงบริการ ผลการศึกษา พบประเด็นที่น่าสนใจ ดังนี้ ลักษณะปัญหาของกลุ่มเป้าหมาย 1. จำนวนหญิงบริการเพิ่มมากขึ้นทุกปี โดยเฉพาะกลุ่มหญิงบริการแอบแฝง ซึ่งมีลักษณะการให้บริการในรูปแบบที่หลากหลาย กระจายอยู่ในกลุ่มอาชีพทั่วไป เช่น กลุ่มแม่บ้าน กลุ่มนักเรียน/นักศึกษา หรือ กลุ่มที่ทำงานตามร้านอาหาร คาราโอเกะ เป็นต้น เนื่องจากสภาพเศรษฐกิจและสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่บริการทางภาครัฐเข้าถึงได้ยาก เนื่องจากคนกลุ่มนี้ปิดบังสถานภาพของตนเอง และยังเชื่อว่าเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การแพร่กระจายของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์เพิ่มมากขึ้นอีกระลอกหนึ่ง นอกจากนี้ ยังพบว่า ถึงแม้จะมีการรณรงค์ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ และการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ หญิงบริการยังขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการป้องกันฯ การใช้ถึงยางอนามัยกับคู่นอนประจำ หรือ กิ๊ก ยังมีน้อยหรือไม่ใช้เลย โดยเฉพาะในหญิงบริการที่อายุน้อย 2. สถานประกอบการ ผู้ประกอบการไม่ค่อยให้ความร่วมมือ ไม่รับผิดชอบให้หญิงบริการไปตรวจเลือด นอกจากนี้ ยังพบว่า การสื่อสารกับเจ้าของสถานบริการซึ่งส่วนใหญ่เจ้าของเป็นชาวต่างชาติ มีข้อจำกัดในการใช้ภาษา ทำให้ขาดความเข้าใจและการร่วมมือกัน 3. หน่วยงานภาครัฐ มีบุคลากรและเครื่องมือ/ทรัพยากรจำกัด เจ้าหน้าที่ 1 คน ต้องรับผิดชอบงานหลายงาน ต่างคนต่างทำบทบาทหน้าที่ของตน ขาดการประสานงานและความร่วมมือในการทำงานทั้งในภาครัฐด้วยกัน และเอกชน การทำงานขาดความต่อเนื่อง ขึ้นกับนโยบายและงบประมาณ ขาดสถานที่บริการที่ครบวงจร มีบริการตรวจ แต่รักษาได้เฉพาะบางโรคการรักษาบางโรคต้องส่งต่อไปที่โรงพยาบาลอื่น ทำให้ไม่สะดวก นอกจากนี้ บุคลากรบางแห่งขาดความเป็นมิตรในการให้บริการ ทำให้หญิงบริการรู้สึกถูกตีตราทางสังคม 4. ประเด็นปัญหาของหญิงบริการ ไม่ใช่ประเด็นปัญหาทางสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ หรือปัญหาสุขภาพทางกายเท่านั้น แต่เกี่ยวข้องกับปัญหาทางด้านจิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ อีกด้วย ซึ่งปัญหาเหล่านี้นำไปสู่การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะ unsafe sex ซึ่งจะนำไปสู่การเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ในกลุ่มหญิงบริการและลูกค้าได้ จากประเด็นดังกล่าว การส่งเสริมให้หญิงบริการมีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัย(safe sex) โดยเฉพาะมีการใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ และหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ จึงเป็นสิ่งสำคัญ การทำโครงการ หรือ intervention เพื่อป้องกันหรือลดการแพร่กระจายของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ในกลุ่มหญิงบริการ โดยเฉพาะในกลุ่มอิสระหรือแอบแฝง ควรเป็นลักษณะบูรณาการ ครอบคลุม ทั้งระดับ individual, group และ community และมิใช่มุ่งเน้นแต่สาระเนื้อหาของการป้องกันเท่านั้น วิธีการที่จะเข้าถึงหรือก่อให้เกิดการปรับพฤติกรรมการให้บริการทางเพศ ต้องมีความเฉพาะและสอดคล้องกับบริบท สถานการณ์ และรูปแบบการให้บริการของหญิงบริการเหล่านั้นด้วย กลวิธีการดำเนินการ กลวิธีการเพื่อการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ในกลุ่มหญิงบริการ คือการดำเนินการเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ ในกลุ่มหญิงบริการ โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เกิดผลลัพธ์หลัก 4 ประการ คือ 1. เพิ่มอัตราการใช้ถุงยางอนามัยและการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย 2. ส่งเสริมให้หญิงบริการมีส่วนร่วมในการดำเนินงานและสามารถควบคุมสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยในการให้บริการ 3. ลดอัตราการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 4. ลดอัตราการเกิดโรคเอดส์ ซึ่งการดำเนินการต่างๆ เพื่อมุ่งหวังให้หญิงบริการมีภาวะสุขภาพที่ดี (health & well-being) และบรรลุผลลัพธ์ดังกล่าว ประกอบด้วยขั้นตอน ดังนี้ 1. การประเมิน 2. การวางแผน 3. การดำเนินการตามแผน 4. การติดตามและประเมินผล การพัฒนาสมรรถนะผู้ให้บริการ การพัฒนาทักษะและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ที่มีประสิทธิภาพ ควรมีองค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ การมีคู่มือเพื่อการป้องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ (intervention package) ที่เหมาะสม การสร้างเครือข่ายและการมีส่วนร่วมของชุมชน (community involvement and networking) และคำนึงถึงนโยบายต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง (Policy Issues) โดยวิธีการที่มีประสิทธิภาพ (Successful strategies) ในการเข้าถึงเพื่อสื่อข้อมูลแก่กลุ่มหญิงบริการ ควรใช้หลายวิธีร่วมกัน และวิธีเหล่านั้นต้องปรับใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของกลุ่มหญิงบริการแต่ละกลุ่ม ซึ่งวิธีการที่มีการใช้และจัดเป็น best practice ที่ใช้ได้ผลดี มีดังนี้ 1) การใช้ informal contacts, key informants และผู้นำชุมชนที่คุ้นเคยและสามารถเข้าถึงกลุ่มหญิงบริการ ซึ่งอาจเป็นหญิงบริการด้วยกันเอง หรือ เป็นบุคคลที่คุ้นเคย และหญิงบริการให้ความไว้วางใจ 2) การใช้ peer educator ในการให้ข้อมูล และฝึกทักษะต่าง ๆ แก่หญิงบริการ 3) การมีกิจกรรม outreach เป็นวิธีการเข้าถึงกลุ่มหญิงบริการทั้งรายบุคคลและรายกลุ่ม ซึ่งสามารถทำในรูปแบบ mobile clinic ให้การรักษาปัญหาทางสุขภาพได้ในทันที และเป็นการอำนวยความสะดวกให้แก่หญิงบริการอีกด้วย 4) การใช้ Drop-In Center เป็นศูนย์กลางของการทำกิจกรรมต่างๆ 5) ส่งเสริมการเข้าถึงถุงยางอนามัยและเจลหล่อลื่น (condom social targeting and distribution) 6) การเข้าถึงสถานบริการสุขภาพทางเพศ (accessible sexual health service) โดยสถานบริการสุขภาพต้องมีคุณภาพ และมีการให้บริการสุขภาพที่เป็นมิตร ไม่ดูถูกหรือทำให้หญิงบริการรู้สึกกลัว อาย หรือลำบากใจที่จะมาใช้บริการ 7) รูปแบบของสื่อที่ใช้ ควรมีรูปแบบที่หลากหลาย เพื่อเลือกใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ และสถานที่ทำงานของหญิงบริการ เช่น การใช้แผ่นพับ แผ่นโฆษณา การ์ตูน เสียงตามสาย วีดีทัศน์ flipchart, story telling, cassette taps เป็นต้น 8) การ empower และฝึกทักษะโดยตรงต่างๆ จะช่วยให้หญิงบริการมีความกล้าและเข้มแข็ง ในการที่จะปฏิเสธ หรือ โน้มน้าวให้คู่นอนมีพฤติกรรมทางเพศที่ปลอดภัย การดำเนินการต่อเนื่อง การพัฒนาภาคีเครือข่ายกลุ่มหญิงบริการ จำเป็นต้องมีการประสานงานอย่างต่อเนื่อง มีการสนับสนุนด้านงบประมาณ และผลักดันทั้งระดับนโยบาย ภาครัฐ และ NGO ให้เกิดความร่วมมือ โดยเมืองพัทยา และท้องถิ่น มีบทบาทในการดำเนินการอย่างจริงจัง ตลอดจนถึงการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เป็นระยะ และถอดบทเรียนให้เกิดการพัฒนาต่อเนื่องและยั่งยืน สัมฤทธิ์ผลของโครงการ สามารถนำแนวคิดในการเลือกใช้กลวิธีที่ต้องมีความหลากหลาย (Multiple intervention) เพื่อให้เกิดความเหมาะสมกับบริบทการทำงานและวิถีชีวิตของหญิงบริการซึ่งมีความแตกต่างจากในอดีต เพื่อให้สามารถป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ ทั้งในลักษณะการให้บริการแบบมีสถานบริการเป็นหลักแหล่ง (มี Setting) และแบบเตร็ดเตร่ (ไม่มี Setting) การดำเนินงานเพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์ในกลุ่มหญิงบริการที่มีประสิทธิผลนั้น กลวิธีที่ใช้ควรต้องมีความหลากหลายเป็น multidimension เป็นการทำงานร่วมกันระหว่างหลายภาคส่วน แต่ที่สำคัญคือ การมีส่วนร่วมของหญิงบริการในชุมชนนั้นๆ นอกจากนี้ ควรมีการพัฒนานโยบายต่าง ๆ เพื่อช่วยในการดำเนินการ กลวิธีที่ใช้ต้องมุ่งมั่นทั้งระดับ individual, group และ community นอกจากนี้ ควรต้องครอบคลุมในกลุ่มผู้ใช้บริการ และผู้เกี่ยวข้องอื่น ๆ อีกด้วย ข้อจำกัด การสร้างความร่วมมือและการดำเนินงานร่วมกันของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ยังไม่สามารถบูรณาการตามที่วางแผนไว้ การทำงานป้องกันของภาครัฐยังมีลักษณะตั้งรับและไม่สามารถปรับบทบาทการทำงานให้เข้าถึงกลุ่มหญิงบริการ การบริการจัดการภาคีเครือข่ายยังไม่มีประสิทธิภาพ และมีข้อจำกัดด้านระยะเวลา และงบประมาณ ทำให้ไม่สามารถที่จะดำเนินการโครงการได้อย่างเต็มศักยภาพ ข้อเสนอแนะ 1. การปรับปรุงโครงสร้างหน่วยงานภาครัฐให้มีความรับผิดชอบในการดำเนินงานส่งเสริม ป้องกัน และรักษาที่ชัดเจน มีการทำงานที่ประสานกันอย่างใกล้ชิด จัดให้มีการบริการที่เป็นมิตรกับหญิงบริการ รวมถึงระบบส่งต่อ โดยมีโครงสร้างอัตรากำลังบุคลากรที่ทำงานเกี่ยวกับโรคเอดส์ให้มีความเหมาะสมตามนโยบาย และเนื้องาน รวมถึงมีการกำหนดบทบาทหน้าที่ (Job description) ที่ชัดเจน 2. เพิ่มการเข้าถึงบริการที่เป็นมิตรกับหญิงบริการ ทั้งที่เป็นหน่วยงานรัฐ และเอกชน 2.1 หน่วยงานต้องมีคลินิกที่ตรวจและรักษา อย่างเพียงพอ 2.2 ขยายการให้บริการนอกเวลา 2.3 มีการกำหนดมาตรฐานขั้นต้นในการดำเนินการของสถานบริการสุขภาพในเขตพื้นที่ และมีการติดตามผลการให้บริการตามมาตรฐานที่กำหนดไว้อย่างสม่ำเสมอ 2.4 ควบคุมมาตรฐานการตรวจรักษาคลินิกเอกชน 3. ประสานงานและร่วมปรึกษาเชิงนโยบายกับตำรวจในการดูแลควบคุมสถานบริการและการให้บริการของหญิงบริการ เช่น ไม่ควรจับผู้ที่พกถุงยางอนามัย 4. ออกกฎหมายควบคุมสถานประกอบการในการดูแลสุขภาพและให้สวัสดิการแก่หญิงบริการในสังกัดตามความเหมาะสม เช่น การออกค่าใช้จ่ายในการตรวจเลือด การให้บริการถุงยางอนามัยราคาถูก 5. ร่างระเบียบขั้นต่ำในการดำเนินงานของสถานประกอบการ หากไม่ดำเนินการตามระเบียบอย่างครบถ้วนจะไม่มีสิทธิในการต่อใบอนุญาตประกอบการ หรือ ถูกปิดบริการ เช่น การตรวจสุขภาพและตรวจเลือดหญิงบริการทุก 1 เดือน หรือเมื่อมีอาการน่าสงสัย การอบรมให้ความรู้แก่หญิงบริการในสังกัดอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ 6. สนับสนุนการบริการถุงยางอนามัยราคาถูก หรือ เพิ่มปริมาณการแจกฟรี รวมถึงการปรับลดค่าบริการทางสุขภาพต่างๆ 7. มีแผนหรือแนวทางการดำเนินงานและความรับผิดชอบของเครือข่ายการทำงานต่างๆ อย่างชัดเจน โดยหน่วยงานของรัฐในพื้นที่เป็นแกนในการประสานงาน 8. จังหวัดมีนโยบายการติดตามประเมินผลการดำเนินงานอย่างชัดเจน