ความสัมพันธ์ระหว่างการมีภูมิต้านทานวัณโรคกับการเกิดโรคปอดฝุ่นทรายในกลุ่มคนงานโรงโม่หิน ประเทศไทย

Abstract

บทสรุปสำหรับผู้บริหาร ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา โรคปอดฝุ่นทราย (silicosis) เป็นโรคที่เกิดจากการหายใจเอาฝุ่นซิลิก้า (Silica) ซึ่งอยู่ในรูปของซิลิกอนไดออกไซด์ (Si02) ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่พบได้ทั่วไปในหินชนิดต่างๆ ดังนั้นงานอุตสาหกรรมการก่อสร้างที่มีการใช้ผลิตภัณฑ์จากหิน คนงานจึงมีความเสี่ยงต่อโรคปอดฝุ่นทรายรวมทั้งภาวะแทรกซ้อน ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่มีข้อมูลชัดเจนและพบได้บ่อยที่สุดคือวัณโรค หรือเรียกว่าวัณโรคปอดร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย (silicotuberculosis) ในประเทศไทย ได้มีรายงานการเกิดโรคปอดฝุ่นทรายเป็นครั้งแรก เมื่อปี พ.ศ. 2497 โดยนายแพทย์นินนาท ชินะโชติ และมีการพบผู้สงสัยเป็นโรคปอดฝุ่นทรายในสถานประกอบการกลุ่มเสี่ยงอยู่เสมอๆ ในปี พ.ศ. 2538 กองอาชีวอนามัย ร่วมกับศูนย์อนามัยสิ่งแวดล้อมเขต 2 และศูนย์วัณโรคเขต 2 จังหวัดสระบุรี พบร้อยละ 93.9 มีปริมาณฝุ่นทุกขนาด (Total dust) และ/หรือฝุ่นขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอนที่จะสามารถเข้าสู่ทางเดินหายใจส่วนบนได้ (Respirable dust) สูงกว่าเกณฑ์ที่กำหนด รวมทั้งพบผู้สงสัยเป็นโรคปอดฝุ่นทรายและวัณโรคปอดจำนวนร้อยละ 9.0 และร้อยละ 1.9 ตามลำดับ ซึ่งอัตรความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายมีความสัมพันธ์กับอายุ และจากรายงานประจำปีของกระทรวงสาธารณสุข พบว่าตั้งแต่ พ.ศ. 2538 – 2544 มีอัตรอุบัติการณ์ของผู้ป่วยด้วยโรคปอดฝุ่นทรายอยู่ระหว่าง 7.1 – 20.7 รายต่อประชากรกลุมเสี่ยง 1000 คน และในปี พ.ศ. 2544 ยังมีการรายงาน พบวัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis) 3.7 ราย และวัณโรคปอดร่วมกัน โรคปอดฝุ่นทราย (silicotuberculosis) 0.44 รายต่อประชากรกลุ่มเสี่ยง 1000 คน แต่เป็นที่ทราบกันดีว่าโรคปอดฝุ่นทราย ยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นเฉพาะ และวินิจฉัยจากภาพถ่ายทรวงอกรวมทั้งกลไกการเกิดโรคมีความคล้ายคลึงอย่างมากกับวัณโรค กล่าวคือเมื่อร่างกายได้รับฝุ่นทรายหรือเชื้อวัณโรคซึ่งเป็นสิ่งแปลกปลอมเข้าไป กลไกของร่างกายจะมีการทำลายสิ่งแปลกปลอมดังกล่าวในลักษณะที่คล้ายกัน ต่างกันที่เมื่อสิ้นสุดกระบวนการแล้วซิลิก้า (Silica) จะถูกสะสมจนกลายเป็นโรคพังผืด แต่เชื้อวัณโรคจะถูกทำลายหรือกดไว้จนไม่แสดงอาการ ซึ่งขึ้นอยู่กับปริมาณและการมีภูมิต้านทานของร่างกาย จากลักษณะดังกล่าวทำให้มีความผิดพลาดในการติดตามโรค และการรักษาได้ ดังนั้นในงานวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยมีความสนใจในการศึกษาสถานการณ์ของการเกิดโรคปอดฝุ่นทรายวัณโรคปอด และวัณโรคปอดร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายในประเทศไทย ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดของโรค รวมถึงการตั้งสมมติฐานในกรณีที่ผู้สัมผัสฝุ่นซิลิก้าที่มีการปนเปื้อนของเชื้อจุลชีพเล็กๆ ที่ไม่ก่อให้เกิดวัณโรคปอด แต่อาจสร้างภูมิต้านทานวัณโรคปอดให้แก่ร่างกายได้ ซึ่งภูมิต้านทานดังกล่าวอาจมีผลกับการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย หรือแท้แต่วัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย จึงได้ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการมีภูมิต้านทานวัณโรคกับการเกิดโรคทั้งสอง เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการพัฒนา การเฝ้าระวัง และป้องกันโรคขั้นปฐมภูมิต่อไป วัตถุประสงค์ 1. ศึกษาอัตราการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย ในกล่มคนทำงานโรงโม่หิน 2. ศึกษาปัจจัยต่างๆ ที่มีผลต่อการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย 3. เปรียบเทียบความแตกต่างของการเกิดวัณโรค ระหว่างกลุ่มคนที่เป็นและไม่เป็นโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย 4. เปรียบเทียบความแตกต่างของระยะเวลาที่เกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายภายหลังการสัมผัสปัจจัยเสี่ยง (person exposure year) รวมถึงระยะเวลาในการสัมผัสฝุ่นซิลิก้าระหว่างกลุ่มคนที่มีและไม่มีปฏิกิริยาต่อการทดสอบการมีภูมิต้านทานวัณโรค วิธีการศึกษา การศึกษาเป็นการศึกษาแบบตัดขวาง (cross – sectional study) โดยทำการศึกษาในกลุ่มคนทำงานเกี่ยวกับการสกัด บด ย่อยหิน ในรูปแบบการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย กับกลุ่มควบคุม ในด้านความแตกต่างของการมีปฏิกิริยาต่อการทดสอบการมีภูมิต้านทานวัณโรค, ชนิดของเชื้อวัณโรคที่พบ, ความเข้มข้นของฝุ่น และจำนวนปีที่สัมผัสฝุ่น รวมทั้งศึกษาปัจจัยที่เกี่ยวข้องอื่นๆ ที่อาจมีผลต่อเกิดโรคทั้งสองด้วย ซึ่งการศึกษาแบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ 1. การศึกษาในเชิงพรรณนา โดยทำการรวบรวมข้อมูลตั้งแต่ปี พ.ศ. 2538 ถึง 2544 เกี่ยวกับอัตราอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทราย เพื่อทราบสถานการณ์โรคของประเทศไทย และศึกษาโดยละเอียดสำหรับข้อมูลในปี พ.ศ. 2544 เกี่ยวกับผู้ป่วยความเข้มข้นของฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน (respirsble dust) และเปอร์เซ็นต์ซฺลิก้า (% free silica; % Si02) จากทุกภาคของประเทศไทย รวมทั้งอุบัติการณ์ของวัณโรคปอด และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างอัตรอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายและวัณโรคร่วมกับโรคปอด กับความเข้มข้นของฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน (respirsble dust) และเปอร์เซ็นต์ซิลิก้า (% free silica; % Si02) การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างอัตราความชุกของโรคกับปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องได้แก่ ลักษณะส่วนบุคคล, ประวัติการสูบบุหรี่ และประวัติการใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ ในจังหวัดสุพรรณบุรี จากคนงานที่สุ่มตัวอย่างมาจากโรงโม่หิน 12 โรงงาน จำนวน 164 คน โดยแบบสัมภาษณ์และเก็บตัวอย่างเสมหะ โดยทำการวิเคราะห์ด้วยวิธีย้อมสี (acid fast staining) เพื่อการศึกษาอัตราความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายและผู้ที่คาดว่าจะเป็นวัณโรคปอด (suspected pulmonary tuberculosis) 2. การศึกษาความสัมพันธ์ โดยการเก็บตัวอย่างเสมหะ 3 วัน จากคนงานโรงงานโม่หินจากทุกภาคของประเทศไทยจำนวน 123 คน ตัวอย่างเป็นผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยจากกระทรวงสาธารณสุข ว่าเป็นโรคปอดฝุ่นทราย (case) จำนวน 76 คน และเป็นคนงานที่ทำงานในปริมาณใกล้เคียงและมีอายุ รวมทั้งอายุงานใกล้เคียง (±5ปี) กับผู้ที่ได้รับวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดฝุ่นทราย (control) จำนวน 47 คน และทำการวิเคราะห์ตัวอย่างเสมหะด้วยวิธี การย้อมสี (acid fast staining) วิธีอณูชีววิทยา (polymerase chain reaction technique) และการเพาะเชื้อวัณโรค (culture technique methods) 3. การศึกษาภาวะการมีภูมิต้านทานเชื้อวัณโรค โดยการทดสอบด้วยชุดตรวจสอบทุเบอร์คุลิน (tuberculin; monotest) เพื่อศึกษาความแตกต่างระหว่างการมีภูมิต้านทานวัณโรคกับกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม จากรนั้นศึกษาความแตกต่างของระยะเวลาที่เกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายภายหลังการสัมผัสปัจจัยเสี่ยง (person exposure year) รวมถึงระยะเวลาในการสัมผัสฝุ่นซิลิก้าระหว่างกลุ่มคนที่มีและไม่มีปฎิกิริยาต่อการทดสอบการมีภูมิต้านทานวัณโรค กลุ่มผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทรายมีจำนวนทั้งหมด 71 คน ที่ไม่พบการติดเชื้อในกลุ่ม mycobacterium. และกลุ่มผู้ป่วยวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายพบจำนวนทั้งสิ้น 5 คน ที่พบการติดเชื้อในกลุ่ม mycobacterium. จากการวิเคราะห์ตัวอย่างเสมหะด้วยวิธีการทั้ง 3 วิธีดังกล่าวข้างต้น ข้อมูลจะถูกวิเคราะห์โดยปรแกรม spss 10.1 for window และ epi info 6.04b สถิติที่ใช้ทดสอบความสัมพันธ์ได้แก่ chi-square for trend และทดสอบความแตกต่าง/ความเหมือน โดย chi-square สถิติที่ใช้ในการทดสอบค่าเฉลี่ยคือ t-test ภายหลังจากการทดสอบการกระจายปกติของข้อมูล ผลที่ได้ 1. การศึกษาในเชิงพรรณนา พบว่าตั้งแต่ปี พ.ศ. 2538 ถึง 2544 อัตราอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายยังคงอยู่ในระดับสูง ที่ 7.1 ถึง 20.7 คน ต่อประชากรกลุ่มเสี่ยง 1000 คน แต่ไม่มีความสัมพันธ์ของการเพิ่มขึ้นระหว่างปีที่เพิ่มขึ้นกับอัตราอุบัติการณ์ของโรค (x2 = 0.831; p>0.005) อีกทั้งในปี พ.ศ. 2544 ข้อมูลของความเข้มข้นของฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน (respirsble dust) และเปอร์เซ็นต์ซิลิก้า (% free silica; % Si02) จากทุกภาคของประเทศไทย พบว่าค่าความเข้มข้นเฉลี่ยของฝุ่นที่สูงสุดคือภาคใต้ 9.35±10.08 มก./ลบ.ม. และต่ำสุดคือภาคเหนือ 0.61±0.31 มก./ลบ.ม. ในขณะที่ เปอร์เซ็นต์ซิลิก้าสูงสุดคือภาคตะวันออก 11.07±8.31 เปอร์เซ็นต์ และต่ำสุดคือภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (อีสาน) 0.02±0.02 เปอร์เซ็นต์ และภาคใต้ยังมีเปอร์เซ็นต์ของตัวอย่างฝุ่นเกินค่ามาตรฐานมากที่สุด คือ 50 เปอร์เซ็นต์ ส่วนภาคเหนือ ไม่พบตัวอย่างที่เกินค่ามาตรฐาน (ค่ามาตรฐานของฝุ่นขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน คำนวณจากสูตร 10/(%Si02 + 2)) และในปีเดียวกันพบอัตรการอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายมากที่สุดในภาคใต้ 56.3 ราย ต่อประชากรกลุ่มเสี่ยง 1000 คน และพบน้อยที่สุดในภาคเหนือ 7 รายต่อ 1000 คน และพบอัตราอุบัติการณ์ของวัณโรคปอดมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ (อีสาน) 15.1 รายต่อประชากร 1000 คน น้อยที่สุดในภาคตะวันออก 3.6 รายต่อประชากรกลุ่มเสี่ยง 1000 คน และยังพบว่าวัณโรคปอดร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย 2 ราย ในภาคกลางและภาคตะวันออก และศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างอัตราอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายและวัณโรคปอด กับความเข้มข้นของฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน (respirsble dust) และเปอร์เซ็นต์ซิลิก้า (% free silica; % Si02) พบว่าความเข้มข้นของฝุ่นขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอนที่มากขึ้นมีความสัมพันธ์กับอัตราการอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายและวัณโรค (x2 = 26.352; p<0.05) ในขณะที่เปอร์เซ็นต์ซิลิก้ามีความสัมพันธ์กับอัตราการอุบัติการณ์ของการเกิดวัณโรคปอดอย่างมีนัยสำคัญ (x2 = 9.571; p<0.05) ในการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างอัตราความชุกของโรคกับปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง ในจังหวัดสุพรรณบุรี โดยการสำรวจจากจำนวนคนงานทั้งหมด 164 คน จากโรงงานโม่หิน 12 โรง โดยใช้แบบสัมภาษณ์และการเก็บตัวอย่างเสมหะและวิเคราะห์ด้วยวิธี การย้อมสี (acid fast staining) ผลการศึกษาพบว่า อัตราความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายเท่ากับร้อยละ 10.1 และผู้ป่วยที่อาจจะเป็ยวัณโรคร้อยละ 2.3 โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอายุมากกว่า 41 ปี และมีระยะเวลาการทำงานมากกว่า 11 ปี ทั้งสองโรค และพบว่าอัตราความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายมีความสัมพันธ์กับอายุ และระยะเวลาในการทำงาน อย่างมีนัยสำคัญ (x2 = 16.782 และ 4.20; p<0.05) ยังพบอีกว่าผู้ที่ตรวจพบโรคปอดฝุ่นทรายมีประวัติการสูบบุหรี่นานมากกว่า 15 ปี และยังพบว่าการสูบบุหรี่อย่างต่อเนื่องมีความสัมพันธ์กับอัตราความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายอย่างมีนัยสำคัญ (x2 = 12.039; p<0.05) ในขณะที่ปริมาณที่สูบหรือประวัติว่าเคยสูบบุหรี่ไม่มีความสัมพันธ์กับอัตราความชุกของโรคทั้งสอง ในขณะที่การศึกษาเกี่ยวกับการใช้อุปกรรณ์ป้องกันระบบหายใจ พบว่าผู้ที่ตรวจพบโรคปอดฝุ่นทรายส่วนใหญ่ไม่เคยใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจกับความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายอย่างมีนัยสำคัญ (x2 = 16.566; p<0.05) 2. การศึกษาความสัมพันธ์กับวัณโรคปอด โดยการเก็บตัวอย่างเสมหะ 3 วัน จากกลุ่มตัวอย่างทั้ง 2 กลุ่ม และทำการวิเคราะห์ตัวอย่างเสมหะด้วยวิธี การย้อมสี (acid fast staining) วิธีอณูชีววิทยา (polymerase chain reaction technique) และการเพาะเชื้อวัณโรค (culture technique methods) ซึ่งผลการวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการจากวิธีการวิเคราะห์ พบว่าการวิเคราะห์ด้วยวิธีย้อมสี (acid fast staining) พบว่ามีเชื้อในกลุ่ม mycobacterium avium, mycobacterium cocci และ mycobacterium gordonae ในขณะที่กลุ่มควบคุมพบ 2 คน ได้แก่เชื้อ mycobacterium simae และ mycobacterium chelonae. 3. การศึกษาภาวะการมีภูมิต้านทานเชื้อวัณโรค คนงานทั้งหมด 123 คน ที่ได้รับการตรวจวิเคราะห์เสมหะ จะได้รับการสัมภาษณ์โดยแบบสอบถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนตัว ข้อมูลเกี่ยวกับครอบครัวและการสัมผัสปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง และทดสอบความเหมือนระหว่างกลุ่มผู้ป่วยกับกลุ่มคงบคุมด้วย chi-square test ซึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างในด้านข้อมูลส่วนตัว ข้อมูลเกี่ยวกับครอบครัวและการสัมผัสปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม สำหรับในด้านปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง ในเรื่องประวัติการสูบบุหรี่ การเจ็บป่วยด้วยโรคหรือการได้รับบาดเจ็บในบริเวณท้อง/ทรวงอกด้านบน และการใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ (PPE) พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มตัวอย่าง (p>0.05) ในขณะที่ข้อมูลยังพบว่าทั้งกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุมยังมีการสูบบุหรี่อย่างต่อเนื่อง ถึงร้อยละ 47.37 และ 40.43 อีกทั้งยังไม่มีการใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจอย่างต่อเนื่อง หรือไม่เคยใช้เลย มากถึง ร้อยละ 50 ในกลุ่มผู้ป่วยและร้อยละ 67.96 ในกลุ่มควบคุม ในด้านความเหมือนของหน้าที่ในการทำงานระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม พบว่าไม่มีความแตกต่างกัน (p>0.05) แต่พบว่ากลุ่มผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะทำงานในส่วนงานผลิตถึงร้อยละ 50 และยังพบได้ในกลุ่มงานอื่นๆ ได้แก่งานขับรถบรรทุกร้อยละ 19.74 งานซ่อมบำรุงร้อยละ 14.47 หรือแม้แต่งานในสำนักงานก็ยังพบผู้ป่วยถึงร้อยละ 15.79 ในการสัมผัสสิ่งแวดล้อมที่อาจมีผลต่อการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย ในเรื่องของที่พักอาศัย, การใช้เตาถ่าน, การใช้ยาฆ่าแมลง และอายุของบ้านที่พัก และยังพบว่าทั้งกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม ร้อยละ 78.75 และ 63.38 ตามลำดับ พักอาศัยอยู่ในที่พักซึ่งอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับโรงโม่หิน อีกทั้งพบว่ากลุ่มผู้ป่วยร้อยละ 42.12 และกลุ่มควบคุมร้อยละ 34.04 ยังคงใช้งานเตาถ่านอย่างต่อเนื่อง และทั้งสองกลุ่มส่วนใหญ่ยังมีประวัติการใช้ยาฆ่าแมลงอย่างสม่ำเสมอ ร้อยละ 59.21 สำหรับกลุ่มผู้ป่วย และร้อยละ 53.19 ในกลุ่มควบคุม รวมทั้งพบว่ากลุ่มผู้ป่วยส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในบ้านเรือนที่อายุมากกว่า 10 ปี ร้อยละ 44.74 และกลุ่มควบคุมร้อยละ 48.94 เกี่ยวกับประวัติการเป็นภูมิแพ้ของกลุ่มตัวอย่าง และการเจ็บป่วยของคนในครอบครัวได้แก่ พ่อ, แม่, ปู่, ย่า, ตา, ยาย, พี่, น้อง และลูก ซึ่งไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม (p>0.05) ยังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม มีประวัติการได้วัคซีน BCG มาก่อนและไม่เคยได้รับการตรวจทดสอบด้วยทุเบอร์คุลินที่บริเวณผิวหนังมาก่อนภายในระยะเวลา 1 ปี ไม่มีความแตกต่างของผลการวิเคราะห์เสมหะทางห้องปฎิบัติการด้วยวิธี การย้อมสี (acid fast staining) วิธีอณูชีววิทยา (polymerase chain reaction ; PCR) และการเพาะเชื้อ (culture technique) ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม (p>0.05) สำหรับการศึกษาด้านภาวะการมีภูมิต้านทานวัณโรค ในกลุ่มทั้งสอง พบว่า มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม (p<0.05) และค่า old ratio เท่ากับ 0.04 ในขณะที่ภาวะการมีภูมิต้านทานวัณโรคไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุมที่มีการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการพบการติดเชื้อ M.tuberculosis และ non- M.tuberculosis การศึกษาความแตกต่างของค่าเฉลี่ย person exposure year และระยะเวลาของการสัมผัสเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีการตรวจพบการติดเชื้อ M.tuberculosis หรือ non- M.tuberculosis จำนวน 71 คน โดยในเบื้องต้นได้ทำการวิเคราะห์ข้อมูลการกระจายของข้อมูลโดย rank-sum test พบว่ามีการกระจายแบบปกติ (r-s = 0.0688; p>0.05) และทำการทดสอบความแตกต่างของค่าเฉลี่ย person exposure year ของผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทราย ซึ่งได้จากการคำนวณโดย การคูณกันระหว่างจำนวนปีที่สัมผัสกับความเข้มข้นสูงสุดของฝุ่นที่ได้รับ มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่พบปฏิกิริยากับไม่พบปฏิกิริยาจากการทดสอบภาวะการต้านทานวัณโรคอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) โดยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาของภูมิต้านทานวัณโรคมีระยะเวลานานกว่ากลุ่มที่ไม่มีปฏิกิริยา และค่าเฉลี่ยของระยะเวลาการทำงานที่อาจได้สัมผัสฝุ่นซิลิก้าหรือฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน มีความแตกต่างกลุ่มที่พบปฏิกิริยากับไม่พบปฏิกิริยาจากการทดสอบภาวะการต้านทานวัณโรคอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) โดยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาของภูมิต้านทานวัณโรค มีระยะเวลาในการทำงานสัมผัสฝุ่นนานกว่ากลุ่มที่ไม่มีปฏิกิริยา ในการศึกษาค่าเฉลี่ยของ person exposure year และระยะเวลาการสัมผัส ของผู้ป่วยด้วยวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย ในกลุ่มที่มีการตรวจพบการติดเชื้อ M.tuberculosis หรือ non- M.tuberculosis จำนวน 5 คน (p<0.05) โดยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาของภูมิต้านทานวัณโรค มีระยะเวลาในการทำงานสัมผัสฝุ่นนานกว่ากลุ่มที่ไม่มีปฏิกิริยา การวิจารณ์ผลที่ได้ จากการศึกษา เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการมีภูมิต้านทานวัณโรคกับการเกิดโรคปอดฝุ่นทรายนั้น ผลการศึกษาแบ่งออกเป็น 3 ส่วน และในแต่ละส่วนมีความสำคัญดังนี้ 1.) การศึกาย้อนหลัง 7 ปีพบว่าอัตราการอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายยังคงอยู่ในระดับสูงประมาณ 7.1 ถึง 20.7 คน ต่อประชากรกลุ่มเสี่ยง 1000 คน รวมทั้งค่าความเข้มข้นของฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน (respirsble dust) ค่าเฉลี่ยสูงสุดคือภาคใต้ และเกินค่ามาตรฐานมากที่สุด คือ ร้อยละ 50 ในขณะที่เปอร์เซ็นต์ซฺลิก้า (% free silica; % Si02) สูงสุดคือภาคตะวันออก ซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทรายที่พบมากที่สุดในภาคใต้ ในขณะที่อัตราอุบัติการณ์ของวัณโรคปอด พบมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และความสัมพันธ์ของอัตราอุบัติการณ์ของโรคทั้งสอง กับความเข้มข้นของฝุ่นที่มีขนาดเล็กกว่า 10 ไมครอน ในขณะที่เปอร์เซ็นต์ซิลิก้ามีความสัมพันธ์กับอัตราอุบัติการณ์ของวันโรคปอด การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างอัตราความชุกของโรคกับปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง พบว่าความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายมีความสัมพันธ์กับอายุ และระยะเวลาในการทำงานและสำหรับปัจจัยในด้านการสูบบุหรี่พบว่าผู้ที่ตรวจพบโรคปอดฝุ่นทรายมีประวัติการสูบบุหรี่นานมากกว่า 15 ปี และยังพบว่าการสูบบุหรี่อย่างต่อเนื่องมีความสัมพันธ์กับอัตราความชุกของโรคปอดฝุ่นทราย และในด้านการใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจกับอุบัติการณ์ของโรคปอดฝุ่นทราย ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา ในปี พ.ศ. 2538 ที่พบว่าอัตราความชุกของโรคปอดฝุ่นทรายมีความสัมพันธ์กับอายุ ทั้งยังพบอีกว่ากลุ่มตัวอย่างทั้ง 2 กลุ่ม ทำงาน พักอาศัย และสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่มีผลกับการพัฒนาความรุนแรงของโรคปอดฝุ่นทราย ได้แก่ ร้อยละ 47.37 และ 40.43 ของทั้งกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุมยังมีการสูบบุหรี่อย่างต่อเนื่อง และไม่มีการใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจอย่างต่อเนื่อง หรือไม่เคยใช้เลย มากถึง ร้อยละ 50 ในกลุ่มผู้ป่วย และ 67.96 ในกลุ่มควบคุม กลุ่มผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังคงทำงานอยู่ในส่วนผลิตถึงร้อยละ 50 และทั้งกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุมส่วนใหญ่ร้อยละ 78.875 และ 63.83 ตามลำดับ ยังพักอาศัยอยู่ในที่พักซึ่งอยู่ในบริเวณใก้เคียงกับโรงโม่หิน อีกทั้งยังพบว่ามีกลุ่มผู้ป่วยถึงร้อยละ 42.12 และกลุ่มควบคุมร้อยละ 34.04 ยังใช้งานเตาถ่านอย่างต่อเนื่อง และทั้งสองกลุ่มส่วนใหญ่ยังมีประวัติการใช้ยาฆ่าแมลงอย่างสม่ำเสมอ ร้อยละ 59.21 สำหรับกลุ่มผู้ป่วย และร้อยละ 53.19 ในกลุ่มควบคุม รวมทั้งยังพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังอาศัยอยู่ในบ้านเรือนที่อายุมากกว่า 10 ปีร้อยละ 44.74 และในกลุ่มควบคุมร้อยละ 48.94 ซึ่งสถานการณ์ดังกล่าว อาจจะส่งให้อัตราการเกิดของโรคในประเทศไทยไม่สามารถลดลงได้ 2.) การศึกษาความสัมพันธ์กับวัณโรคปอด จากการวิเคราะห์ตัวอย่างเสมหะ พบว่าผลการวิเคราะห์แสดงการติดเชื้อจุลชีว M.tuberculosis และ non- M.tuberculosis ซึ่งได้แก่เชื้อ กลุ่ม M. avium, M. cocci และ M. gordonae ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดฝุ่นทรายร้อยละ 6.58 ในขณะที่กลุ่มควบคุมร้อยละ 4.26 พบเชื้อ M. simae และ M. chelonae 3.) การศึกษาภาวะการมีภูมิต้านทานเชื้อวัณโรค พบว่าสำหรับการศึกษาด้านภาวะการมีภูมิต้านทานวัณโรค ในกลุ่มทั้งสอง พบว่า มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มควบคุม โดยกลุ่มควบคุมจะมีภาวะภูมิต้านทานวัณโรคมากกว่ากลุ่มผู้ป่วย และเมื่อทำการศึกษาในระหว่างกลุ่มผู้ป่วยเองพบว่าในกลุ่มผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทราย มีความแตกต่างของค่าเฉลี่ย person exposure year และระยะเวลาในการสัมผัส ในขณะที่กลุ่มผู้ป่วยวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายพบว่ามีความแตกต่างเฉพาะค่าเฉลี่ยของ person exposure year ซึ่งอาจเกิดจากกลุ่มตัวอย่างที่น้อยเกินไป หรืออาจจะกล่าวได้ว่าความเข้มข้นของฝุ่นมีอิทธิพลต่อการพัฒนาวัณโรคร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายด้วย จากผลการศึกษาอาจสรุปในเบื้องต้นได้ว่า การมีภูมิต้านทานวัณโรคมีความสัมพันธ์กับการลดระยะเวลาในการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และ/หรือภาวะแทรกซ้อนจากวัณโรคในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว ซ฿งอย่างไรก็ตาม การศึกษาภาวะภูมิต้านทานด้วยวิธีการทดสอบที่มีความแม่นยำ และความจำเพาะเจาะจง ยังมีความจำเป็นมากในอนาคต เพื่อนำไปสู่ข้อสรุปที่ชัดเจนว่าการมีภูมิต้านทานวัณโรค จะมีประโยน์กับผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทราย หากแต่ต้องทำการศึกษาต่อไปอีกว่าวิธีการใด และ/หรือปริมาณ ที่จะเหมาะสมกับการให้ภูมิต้านทานแก่กลุ่มผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทรายต่อไป ข้อเสนอแนะในเชิงนโยบาย สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ตามบทบาทหน้าที่ของสำนักงานประกันสังคมที่มีบทบาท ในการบริหารทางสังคมในระยะยาวอีกระบบหนึ่งที่โดยมีรัฐเป็นผู้ดำเนินการ ด้วยการให้ประชาชนผู้มีรายได้แต่ละคนได้มีส่วนช่วยตนเองหรือครอบครัว โดยร่วมกันเสี่ยงภัยหรือช่วยเหลือบำบัดความทุกข์ยากเดือดร้อนซึ่งกันและกันระหว่างผู้มีรายได้ในสังคม ด้วยการออกเงินสมทบเข้ากองทุน โดยนายจ้างและลูกจ้าง ซึ่งกองทุนนี้จะจ่ายประโยชน์ทดแทนให้แก่ผู้ส่งเงินสมทบเมื่อเกิดความเดือดร้อน เช่น เจ็บป่วย คลอดบุตร ว่างงาน ชราภาพ เป็นต้น ดังนั้นการประกันสังคมจึงเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ยึดหลักการพึ่งพาตนเองและช่วยเหลือซึ่งกันและกัน ของประชาชนโดยมีความมุ่งหมายที่จะเป็นหลักประกันและคุ้มครองความเป็นอยู่ของประชาชน ให้มีความมั่นคงในการดำรงชีวิตแม้มีเหตุการณ์ที่ทำให้ต้องขาดแคลนรายได้ก็สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างปกติสุข จากผลของการวิจัยกับบทบาทของสำนักงานประกันสังคม ผู้วิจัยมีความประสงค์ผลการวิจัยนี้ สามาถนำไปพัฒนาต่อจนถึงขั้นที่จะมีประโยชน์ต่อการป้องกันและควบคุมโรคปอดฝุ่นทรายให้กับผู้ปฏิบัติงาน อันได้แก่ 1. เป็นข้อมูลพื้นฐานประกอบในการติดตาม และสอบสวนโรคปอดฝุ่นทรายจากการทำงาน ซึ่งพบว่าปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคปอดฝุ่นทรายนอกจากปริมาณฝุ่นที่ผู้ปฏิบัติงานได้รับแล้วนั้นยังมีภาวะแทรกซ้อนมากมายที่จะเสริมทำให้อัตราความรุนแรงของโรคมากขึ้น อาทิ เช่น อายุ อายุการทำงาน ปริมาณที่ได้รับสัมผัส รวมเปอร์เซ็นต์ซิลิก้าที่ได้รับการสัมผัส การสูบบุหรี่ การไม่สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล รวมทั้งการได้รับสัมผัสฝุ่นนอกงาน 2. ในด้านการดำเนินการควบคุมโรคปอดฝุ่นทรายและภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดกับผู้ปฏิบัติงาน จากผลการวิจัย จะพบว่าการควบคุมอัตราการเกิดโรคจะต้องคำนึงถึงมาตรการในการควบคุมปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะเป็นการรณรงค์เลิกสูบบุหรี่ การสวมใส่อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ การจัดหาที่พักอาศัยให้ห่างไกลจากแหล่งอันตราย การควบคุมการสัมผัสฝุ่นนอกงานหรือ แม้แต่การควบคุมฝุ่นที่แหล่งกำเนิด เพื่อไม่ให้เกิดการฟุ้งกระจายของฝุ่นในบรรยากาศการทำงานและสิ่งแวดล้อม 3. ในด้านการป้องกันโรค จากผลการวิจัยการมีภาวะภูมิต้านทานวัณโรคนั้นมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคปอด ซึ่งในอนาคตหากมีการศึกษาให้มีความลึกซึ้งมากขึ้น จะทำให้สามารถป้องกันโรคปอดฝุ่นทรายรวมทั้งภาวะแทรกซ้อนเช่นวัณโรคปอดได้ ซึ่งประโยชน์ดังกล่าวข้างต้น สำนักงานประกันสังคมจะสามารถลดค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วย การจ่ายเงินทดแทนจากการเจ็บป่วย การประกันอุบัติเหตุและโรคอันเกิดจากการทำงานและการประกันการเสียชีวิต กระทรวงสาธารณสุข 1.) วิธีการเฝ้าระวังวัณโรคปอดร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายในปัจจุบัน ที่มีการดำเนินการอยู่อาจต้องมีการปรับปรุง เพราะจากข้อมูลที่ทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้อง และผลการวิจัยในครั้งนี้ อาจกล่าวได้ว่าภาวะการแทรกซ้อนจากวัณโรค ในกลุ่มผู้ป่วยโรคปอดฝุ่นทรายจะมทีอัตราอุบัติการณ์ในระดับสูง การเฝ้าระวังในปัจจุบัน คือการเก็บตัวอย่างเสมหะ และวิเคราะห์ด้วยวิธีย้อมสีในเบื้องต้น และหากพบมีความผิดปกติ ก็จะทำการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อวัณโรค แต่ผลการวิจัยนี้พบว่าการวิเคราะห์ด้วยวิธีดังกล่าวไม่มีความสัมพันธ์กับการวิเคราะห์ด้วยวิธีเพาะเชื้อ หรือทางอณูวิทยาซึ่งมีความจำเพาะเจาะจงใกล้เคียงกัน เพราะผู้ที่ตรวจพบการติดเชื้อยังมีชีวิต ในบางรายไม่แสดงผลบวกในการวิเคราะห์ด้วยวิธีการย้อมสี ในขณะที่การเพาะเชื้อจะมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าวิธีอณูวิทยา แต่อาจใช้ระยะเวลาในการวิเคราะห์นานกว่า ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่า ยารักษาอาจจะมีประโยชน์ต่อการช่วยลดความรุนแรงของการพัฒนาโรค แต่ก็จะทำให้เกิดการดื้อยาได้ง่าย อีกทั้งการประสานในการเข้าพบผู้ป่วย เพื่อเก็บตัวอย่างเสมหะมาวิเคราะห์นั้น มักจจะประสบปัญหาในการติดตาม และควบคุมวิธีการเก็บตัวอย่าง ฉะนั้นวิธีการเลือกวิธีวิเคราะห์ที่เหมาะสม ก็มีความจพเป็นที่ควรจะมีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินการดังกล่าว เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด ในการเฝ้าระวังโรคที่จะเกิดแทรกขึ้นได้ 2.) จากผลความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องอันได้แก่ อายุ, อายุงาน, การสูบบุหรี่, การไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบหายใจ, การพักอาศัยใกล้โรงงาน, การสัมผัสฝุ่นบนท้องถนน, การใช้เตาถ่านและยาฆ่าแมลง กับการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และภาวะแทรกซ้อน มีประโยชน์ต่อผู้ที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย และผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และภาวะแทรกซ้อน ในการดำเนินการเฝ้าระวัง และควบคุมให้ถูกต้อง 3.) ความสัมพันธ์ระหว่างการมีภูมิต้านทานวัณโรคกับเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคปอดร่วมกับโรคปอดฝุ่นทราย ทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยง ควรตระหนักถึงความสัมพันธ์ดังกล่าว และควรมีการศึกษาอย่างต่อเนื่อง ทั้งในการใช้วิธีการทดสอบภาวะภูมิต้านทานที่มีความแม่นยำ และมีความจำเพาะเจาะจงมากขึ้น เพราะการทดสอบด้วยทุเบอร์คุลินเป็นการทดสอบแบบคัดกรอง (screening test) ซึ่งจากความสัมพันธ์ที่ถูกพบจากการวิจัยครั้งนี้น่าจะเป็นข้อมูลสนับสนุนให้เกิดการวิจัยต่อไปได้ รวมทั้งการศึกษาเกี่ยวกับปริมาณ และ/หรือวิธีการให้ภูมิต้านทานที่เหมาะสม มีความเป็นไปได้และน่าจะได้รับการสนับสนุนให้มีการศึกษาต่อไปอีกด้วย เพื่อที่จะได้ข้อสรุปมากำหนดเป็นมาตรฐานให้ภูมิต้านทาน แก่ผู้ที่มีความเสียงที่เป็นการป้องกันการเกิดโรคปอดฝุ่นทราย และวัณโรคปอดร่วมกับโรคปอดฝุ่นทรายต่อไปในอนาคต หน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง เนื่องจากการจัดการเกี่ยวกับโรคปอดฝุ่นทรายจากโรงงานโม่หินในประเทศไทย มีหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้วยกันมากมาย นอกจากกระทรวงแรงงานและกระทรวงสาธารณสุขซึ่งสามารถนำผลการศึกษาไปพัฒนาการจัดการเกี่ยวกับโรคปอดดังได้กล่าวมาแล้ว ยังมีกระทรวงอุตสาหกรรม ซึ่งมีบทบาทในการป้องกันและควบคุมอันตรายจากการทำงานในสถานประกอบ รวมทั้งโรคจากการทำงานโดยตรง ฉะนั้นผลจากการศึกษาวิจัยครั้งนี้จะมีประโยชน์สูงสุด เมื่อนำไปปรับใช้ในการดำเนินมาตรการต่างๆ ของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องดังกล่าว ทั้งในด้านการป้องกัน รักษา และควบคุม เช่นในด้านของการป้องกัน ควรมีการพัฒนามาตรการในการควบคุมปริมาณของฝุ่นที่เกิดจากกระบวนการผลิต เพราะจากการศึกษาพบว่าความเข้มข้นของฝุ่น มีความสัมพันธ์กับการอุบัติการณ์ของทั้งโรคปอดฝุ่นทรายและวัณโรคปอด ฉะนั้นหากหน่วยงานที่มีบทบาทในการควบคุมโรงงานตามกฎหมาย สามารถกำหนดข้อบังคับในการปฏิบัติ จะทำให้เกิดความปลอดภัยกับผู้ปฏิบัติงานได้มากขึ้น รวมทั้งในด้านของมาตรการควบคุม เกี่ยวกับชีวอนามัยความปลอดภัย และสภาพแวดล้อมให้แก่ผู้ปฏิบัติงานอีกด้วย ซึ่งผลจากการศึกษายังพบว่าผู้ป่วยเป็นผู้ที่ปฏิบัติงานอยู่ในทุกส่วน ไม่เฉพาะในส่วนของการผลิตเท่านั้น ฉะนั้นจึงควรคำนึงถึงการควบคุมในกลุ่มผู้ปฏิบัติงานอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นฝ่ายซ่อมบำรุง, งานสำนักงาน หรือผู้ที่มีโอกาสสัมผัสอันตรายจากฝุ่น ซึ่งไม่ใช่เฉพาะในสถานที่ทำงาน เพราะโอกาสสัมผัสอาจเกิดจากการเดินทาง, สถานที่พัก และสถานที่ที่ใช้ในการรับประทานอาหาร เป็นต้น