การตรวจสอบความครบถ้วนของการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียน ศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยบูรพา

Abstract

วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาความครบถ้วนของข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน วิธีดําเนินการวิจัย เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา (descriptive research ) เก็บข้อมูลโดยการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วย นอกและเวชระเบียนผู้ป่วยใน โดยกลุ่มประชากรเป็นเวชระเบียนผู้ป่วยนอกเฉลี่ยเดือนละ 5,132 ราย และ เวชระเบียนผู้ป่วยในเฉลี่ยเดือนละ 230 ราย กําหนดขนาดกลุ่มตัวอย่าง ตามตารางของเครซีและมอร์แกน (Krejcie and Morgan) คัดเลือกเวชระเบียบผู้ป่วยนอกด้วยวิธี random sampling จากการ run โปรแกรม การสุ่มตัวอย่างฐานข้อมูลHN ของผู้ป่วย ซึ่งจําแนกฐานข้อมูลของแต่ละห้องตรวจของวันที่ต้องการ Audit จํานวน 357 ฉบับ ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 6.96 ของประชากร เพิ่มจํานวนเป็นร้อยละ 10 ได้ 513 ฉบับ และ run โปรแกรมการสุ่มตัวอย่าง เลขประจําตัวผู้ป่วยใน (AN : Admission Number) จํานวน 144 ฉบับ เครื่องมือที่ ใช้ในการวิจัยเป็นแบบตรวจสอบความครบถ้วนของเวชระเบียน 4 แบบ คือ แบบบันทึกความครบถ้วนของ เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในทั่วไป ผู้ป่วยในแผนกสูติกรรม และผู้ป่วยในเด็กแรกเกิด แล้วนําข้อมูลที่ได้มา วิเคราะห์ด้วยวิธีทางสถิติ โดยใช้ค่าความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ผลการวิจัย ความครบถ้วนของข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยนอกอยู่ในระดับควรปรับปรุง(ร้อยละ 63.82) ความ ครบถ้วนของข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยในทั่วไปอยู่ในระดับพอใช้ (ร้อยละ 78.18) ความครบถ้วนของข้อมูล ในเวชระเบียนผู้ป่วยในแผนกสูติกรรมอยู่ในระดับพอใช้(ร้อยละ 78.35) ความครบถ้วนของข้อมูลในเวช ระเบียนผู้ป่วยในเด็กแรกเกิด อยู่ในระดับดีมาก(ร้อยละ 90.27) โดยพบว่าการบันทึกที่อยู่ในความรับผิดชอบ ของเจ้าหน้าที่เวชระเบียน ข้อมูลส่วนบุคคล และวันที่มารับการรักษามีความครบถ้วนอยู่ในระดับดีมาก ส่วนวิธีการมาอยู่ในระดับดี การบันทึกที่อยู่ในความรับผิดชอบของพยาบาล ในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก การบันทึกอาการสําคัญอยู่ในระดับดี การบันทึกประวัติการเจ็บป่วย การวัด Vital Sign และการลงลายมือชื่อ ผู้ดูแล อยู่ในระดับควรปรับปรุง ส่วนเวชระเบียนผู้ป่วยใน การบันทึกข้อมูลที่จําเป็นของผู้ป่วยในทุกหน้า บันทึกฟอร์มปรอท มีความครบถ้วนอยู่ในระดับดีมาก การบันทึกการดูแลทางการพยาบาล และการซักประวัติ อยู่ในระดับดี ส่วนการบันทึกที่อยู่ในความรับผิดชอบของแพทย์ พบว่า ในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ส่วนมากอยู่ ในระดับพอใช้และควรปรับปรุง โดยเฉพาะเรื่องของการให้คําแนะนํามีการบันทึกน้อยมาก ในเวชระเบียน ผู้ป่วยในพบว่า บันทึกการสั่งการรักษา อยู่ในระดับดี การบันทึกความก้าวหน้า และการบันทึกข้อมูลการซัก ประวัติและการตรวจร่างกายเบื้องต้นอยู่ในระดับควรปรับปรุง ข้อเสนอแนะ 1. ควรทําการตรวจสอบคุณภาพของการบันทึกว่าสิ่งที่ทําการบันทึกมีความชัดเจนเพียงพอต่อการรักษา หรือไม่ หากพบว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีปัญหาในเรื่องการฟ้องร้องเกิดขึ้นจะสามารถตอบคําถามได้หรือไม่ เนื่องจากปัจจุบันมีการฟ้องร้องแพทย์มากขึ้น และข้อมูลในเวชระเบียนมีความสําคัญต่อการตอบคําถามใน การฟ้องร้องดังกล่าว 2. การบันทึกยินยอมรักษาตัวในโรงพยาบาลควรทําการบันทึกให้ได้ครบสมบูรณ์ร้อยละ 100 เนื่องจากเป็นสิทธิผู้ป่วยที่จะยินยอมหรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพปฏิบัติต่อตน เว้นแต่เป็นการช่วยเหลือรีบด่วนหรือจําเป็น การนําไปใช้ประโยชน์นําข้อมูลที่ได้มาใช้ในการสร้างความตระหนักแก่บุคลากรทางการแพทย์ให้เห็นความสําคัญของการบันทึกเวชระเบียนและเพื่อใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยและพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล